Согласие на обработку персональных данных

Я, ФИО, проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________ _______________________________________________________________________

свидетельство о рождении\паспорт: серия ____  № ____ кем выдан(о) _________________  дата ______ в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 №152-ФЗ и статьи 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22.07.1993 №5487-1, подтверждаю свое согласие на обработку с использованием средств автоматизации или без использования таковых средств Центру репродукции «Эксперт Клиника», адрес: г. Москва, Большой бульвар, 46с1 (далее – Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, реквизиты полиса ОМС или ДМС, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, обработку специальных категорий персональных данных.

В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования и лечения.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, регламентирующими порядок ведения и состав данных в учетно-отчетной медицинской документации, а также договором на оказание медицинской помощи по программе ОМС и ДМС между оператором и страховой медицинской компанией.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств на обмен (приём и передачу)моих персональных данных со страховой медицинской компанией, Министерством здравоохранения, Фондом социального страхования, Фондом ОМС, органом статистической отчетности с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) в виде бумажных документов с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом.

Даю согласие на то, что срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения медицинской карты и составляет двадцать пять лет. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренными Федеральным Законом.

Я уведомлен(а) о возможной аудиозаписи при проведении врачебного приема.

Настоящее согласие дано мной, _____________________________________ «__» __________ 20__ г. и действует бессрочно.

Я оставляю за собой право отозвать свое «Согласие» посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен в мой адрес Оператором по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия Оператор обязан: а) прекратить обработку моих персональных данных в течении периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи; б) По истечении указанного срока хранения моих персональных данных, Оператор обязан уничтожить все мои персональные данные, включая все копии на машинных носителях информации без уведомления меня об этом. Согласие получено «___» ___________20___г.  Уполномоченный представитель медицинской организации ______________________Субъект персональных данных_____________________ (расшифровка подписи)